原本以為這本於 2018 年出版、原文書名為“ Ghost-Managed Medicine: Big Pharma’s Invisible Hands “的書，是本容易讀懂的科普書籍，結果⋯⋯代誌不是憨人想得那麼簡單 😅，我還在圖畫紙上自己整理歸納了諸多重點，才認為稍微可以整理出一些讀後心得。😜
醫療知識的生產、傳播與消費
如同中文書名所述，這本書主要是在闡述醫藥界人士所接觸到的醫療知識是如何生產、傳播及消費的？其中讓我最震驚的是：原來連在知名學術期刊中的論文，都可以是由作者所認為的「醫藥幽靈」們所生產製造。
而所謂的「醫藥幽靈」指的就是，在執行撰寫及行銷推廣論文當中的所有隱形、看不見的無形之手。這些人包括：
- 臨床試驗的受託研究機構 (Contract research organizations, CRO )
- 統整論述的發表規劃師( Publication planners )
- 醫界意見領袖( Key opinion leader, KOL )
- 醫學教育與傳播公司( Medical education and communication companies, MECC )
- 藥廠業務代表( Propagandist, 俗稱 Propa)
- 病友權益倡議人士與組織( Patient advocacy organizations, PAOs )
實證醫學的重要性及局限性
作者認為，藥廠以科學為名的行銷手法之所以盛行且廣受醫藥界歡迎，主要是因為實證醫學(evidence- based medicine )的興起，且其成為醫學主流。而在實證醫學的架構下，各種醫學論文依照研究性質和實驗設計，可以區分為不同程度的科學證據力。
就如下圖所示，最重要的是頂端的 RCT ( Randomized controlled trials, 本書的中文譯名為「隨機對照試驗」)。這是一種雙盲試驗，也就是研究人員及受試者都不知道服用的是藥品還是安慰劑？理論上是屬於比較嚴謹的科學試驗。
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圖片翻拍自”其實你胖得很冤枉：家醫科女醫師教你重啟健康體重基礎閾值，身體自然瘦“ p. 247
但作者認為，RCT 並不完美，例如：試驗中嚴格管控的療法，很少在一般的治療中重現，而且受試者族群永遠無法完全等於真正被治療的族群；此外，RCT 比較不善於辨識所使用藥物的少見不良反應。同時作者還發現到， 接受藥廠贊助的研究所產生的正面結果遠多於獨立研究，這表示 RCT 無法預防偏誤(看到這我真覺得五雷轟頂！這種試驗的 paper 還不值得被信任？以前唸的 paper 都是唸假的？😭)
裝配行銷一條龍
作者認為現今藥廠的裝配行銷( assemblage marketing )已到達爐火純青的境界！才能讓醫師、病人、監管者⋯⋯等都願意買單，進而促使藥廠有豐厚的利潤。
我個人認為這當中最主要的項目包括：
- 擴大疾病意識
- 書中舉例高血壓、荷爾蒙療法及憂鬱症，皆因藥廠的操作，讓更多“病人”認為自己需要這些藥物來面對健康風險。
- 掌控期刊論文
- 例如：CRO 撰寫論文；發表規劃師統整幽靈寫作( ghost writing )及臨床試驗等項目；甚至還有藥廠贊助試驗或直接設立期刊(球員兼裁判？)
- 策劃繼續醫學教育
- 繼續醫學教育( continuing medical education, CME )是所有醫師進修的重要管道，藥廠若能在此場合將藥品資訊提供給醫師，較容易得到權威感及心佔率。
- KOL 也是重要的武器之一，畢竟意見領袖可以影響眾多醫師開立處方籤的行為，而且藥廠也會事後追蹤、評估此位 KOL 的報酬率。作者在書中描述的一段話，讓我很有感觸，他寫道：「之所以需要這些公開露面的專家，並不是因為他們具有實際專業知識，而是因為他們代表權威和獨立性。」(OMG！可是我認為，能在繼續教育課程中講課的醫師，不就是應該要很有專業知識嗎？作者寫的這一段話，完全顛覆我的想像～～)
- 說服病人遵醫囑服藥
- 藥價與保險業的關係(我個人認為這應該跟美國人的醫療保險較有相關性，畢竟保險支付的錢多、病人自費額少，服藥遵從度會比較高)
- PAOs 中病友的口耳相傳(病友之間互相的鼓勵打氣很重要，而且也能在藥品審查公聽會上顯現出其力量。AstraZeneca 所出產的肺癌標靶藥物 IRESSA ，曾一度因解盲試驗結果不佳而被勒令下市，但就在 KOL 的大力支持和病友們的現身說法下，又奇蹟式的重返榮耀，回到全球市場)
- 服藥配合度專家：藥廠進藥、醫師開立處方籤之後，病人不拿藥或是不服用藥物，也無力推動藥廠的利潤上升，因此服藥配合度專家油然而生(這還是我第一次聽到這個名詞)，其實就是利用電話追蹤、App 提醒或寄送續領處方藥等方式，達到讓病人持續服用藥物的目的。藥廠想增加藥物銷售量的其中一個中心思想就是：「不需要更多的病人，但需要更多遵從醫囑的病人。」
研究者自發性試驗
改革方案
- 病人覺醒
- 確保醫藥資訊品質
- 增加透明度
- 限制藥廠行為
- 罰金與警告(裁罰非法行為及其損害)
- 阻隔醫學與藥廠(促進醫界從藥廠獨立)
- 打破藥廠一條龍鎖鍊
對病人/醫界重要的問題
- 最先進的藥物對病人一定最好嗎？(其實過了專利期的老藥，不但比較便宜，而且醫師也比較了解其效用和副作用)
- 近期獲得核准的藥物，其新增的好處只能說微不足道，也就是說，大多數的新藥，只有少數試驗在藥物與安慰劑之間，找到具統計意義的差異 (也就是承上所述，對病人而言，服用老藥不見得不OK，但對藥廠而言，只要有新藥被核准，他們就又找到了新增利潤的來源)
- 對藥廠而言，“無利可圖”的疾病，是否就不被重視？(我個人認為，這題對醫界來說是一記當頭棒喝！醫學的本質，不就是要救助任何的生命？可是若站在資本主義的角度來看，罕病病人的確是非常有可能無藥可用⋯⋯再度覺得人生好難～～～)
認識醫藥市場的潛規則
本書內容就是在跟讀者介紹目前醫藥市場的潛規則，看完之後我真心覺得自己好像也被騙了很多年～～畢竟，發表在知名期刊上的文章，也許很多都是醫藥幽靈們的作品，其可能的操弄，完全不在我的意料之中。
但話又說回來，所有醫療從業人員的進修都是從知名期刊或繼續教育中得到的，如果連這些項目都被大藥廠滲透並左右了，那醫療體系又剩下了什麼？
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